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ご予約時(お電話、メール)にお聞きすること

  • お名前
  • ご連絡先 お電話番号
  • 差支えなければご住所(クリニックのパンフレットをお送りします。)
  • ご希望の初診相談(無料)の日時
    ご希望の曜日や時間帯によってはお時間をお取りできないこともありますのであらかじめご了承ください。
    (初診相談は30分~1時間程お時間を頂きます。)
  • ご来院の経緯
    ・ どなたかのご紹介ですか? 
    ・ ホームページをご参照ですか?

上記の事柄をお聞きします。

初診相談(無料)ご来院時にお聞きすること

初診相談(無料)では患者さまのお悩みをお聞きしてこれから始まる矯正治療の概略をお話します。良くご検討の上で治療を開始しましょう。初診相談(無料)時には患者さまのご希望がない限り検査等の治療行為は行いません。

 矯正治療をお受けになる理由は何ですか?

  • 歯並びが気になる(八重歯、出っ歯、ガタつき、すきっ歯etc…)
  • 顔付きがきになる(口元の出っ張り、あごのしゃくれ、笑顔etc…)
  • 物が食べづらい
  • 発音がしにくい
  • ココというところは無いが何となく気になる
  • 人の視線が気になる
  • 正しい歯並びがどんなものか判らないので、自分が他の人とどの位違うか聞いてみたい
  • アゴが痛い
  • 虫歯や歯周病の予防のために治したい
  • 上記の事柄のいくつかが当てはまる
  • その他

矯正治療をお受けになる上での優先順位は何ですか?

  • 治療期間が短い方が良い
  • 目立たない矯正装置を希望
  • 身体に負担の少ない方法で治したい
  • できれば歯を抜きたくない
  • 費用が安い方が良い
  • 痛くない方法で治したい
  • その他

歯並びやスマイル(口元の形)等でお悩みがあれば何でもお聞きください。

    性別
    男性女性

    電話番号(必須)

    資料送付をお希望されますか?(必須)

    住所(必須)